Fragebogen zum verbrauchsorientierten Energieausweis
(nur Wohngebäude)
Auftraggeber      
Name: Straße:
PLZ/Ort: Tel:
         
Gebäude      
Straße: PLZ/Ort:
         
Gebäudetyp (bitte ankreuzen)    
         
 
Freistehendes Einfamilienhaus
Freistehendes Mehrfamilienhaus
 
Doppelhaushälfte
Mehrfamilienhaus
 
Reihenendhaus
Reihenmittelhaus
         
    Baujahr des Gebäudes:
Baujahr
 der Heizungsanlage:
    Anzahl der Wohnungen:   Wohnfläche in m²:
         
    Falls Keller vorhanden; beheizt ja nein  
         
    Ganzjähriger Leerstand in m²    
         
    Brennstoff (bitte ankreuzen)    
         
   
Heizöl        
   
Erdgas
Stadtgas
Flüssiggas
   
Stückholz
Pellets
Holzhackschnitzel
   
Strom    
   
Fernwärme    
   
Koks
Braunkohle
Steinkohle
         
         
   
Energieverbräuche für drei aufeinanderfolgende, jeweils einjährige Abrechnungseinheiten.
         
    Zeitraum Menge   Einheit
     
     
     
         
    Beispiel:    
    01.01.04 2345   kwh (kilowattstunde)
         
    Warmwasserbereitung    
         
    Die Energie für die Warmwassererzeugung ist in der vorherigen Frage enthalten
           
     
ja
nein
   

Falls Sie ein Gebäudefoto auf der ersten Seite des Energieausweises wünschen, besteht die Mögllichkeit mir eines per email zu senden.

(Freiwillige Funktion, nicht erforderlich)
     
   

Ich bestätige die Richtigkeit der angegebenen Daten und beauftrage das Planungsbüro Crone mit der Erstellung des verbrauchsorientierten

Energieausweises für diese Liegenschaft zum vereinbarten Festpreis von 40,00 €.
     
   

Wird während der Ausweiserstellung festgestellt, dass Kennwerte zum Gebäude fehlen, wird sich das Planungsbüro mit

mir in Verbindung setzen.
     
      (Datum, rechtverbindliche Unterschrift)